Le déconventionnement : impact pour les établissements

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IMPACTS NEGATIFS :

Dans le cadre des relations entre établissement et praticien, le contrat d’exercice avec la clinique privée peut contenir une obligation de demeurer conventionné. Dans ce cas, il faudra convenir d’un avenant au contrat avant d’écrire à la CPAM pour être déconventionné ou d’envisager toute autre solution si l’établissement ne souhaite pas poursuivre ses relations avec le praticien.

Le patient est libre de choisir son médecin et le fait de ne pas être remboursé par l’AM des honoraires d’un praticien non conventionné par l’AM peut devenir une entrave à cette liberté. Les établissements risquent une désertification des usagers pour ce motif.

IMPACTS POSITIFS :

Le médecin non conventionné est en droit de contracter avec un établissement.

L’exercice hors convention d’un médecin n’a pas d’effet sur le remboursement de l’hospitalisation. Pour ses activités, l’établissement a son propre conventionnement qui est le CPOM. En effet, l’article L162-22-6 du CSS indique que c’est l’absence de signature d’un CPOM qui va entrainer des conséquences tarifaires pour l’établissement et empêcher la dispense d’avance des frais d’hospitalisation pour les patients.

Le patient hospitalisé dans une clinique privée conventionnée (CPOM) continuera à être pris en charge par l’Assurance Maladie comme il est prévu par le droit commun dont il relève, même si le médecin qui est intervenu n’est pas conventionné. En effet, en application des règles relatives à la T2A, sont exclus des forfaits GHS, GHT, ATU, PO, FFM, SE et autres, afférents aux différentes catégories de prestations donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale, l’ensemble des honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, des rémunérations des personnels qu’ils prennent en charge directement (articles L162-22-6, d), R162-31-1 a) et R162-32-1 2° du CSS).

En conséquence, le patient sera pris en charge pour les frais d’hospitalisation et de séjour au sein de la clinique, les honoraires facturés par les médecins conventionnés qui concourent à son traitement lui seront remboursés selon le secteur conventionnel, seuls les honoraires du médecin non conventionné demeureront à sa charge ou seront, comme on l’a vu précédemment, remboursés au tarif d’autorité susvisé.

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