L'entreprise médicale : une entreprise plus complexe qu'il n'y parait

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Didier Legeais

par le dr didier legeais, chirurgien urologue secteur II, président du syndicat des médecins de l'isère, vice-président du cdom de l'isère, membre du conseil d'administration du syndicat national des urologues français, vice-président de l'union des chirurgiens de france, ancien président national de l'isnih et de l'inscca

Le médecin libéral est une “entreprise artisanale ” avec sa logique économique propre, méconnue.

Ainsi un cabinet de consultations revient à 75€ de l'heure : secrétariat, loyer, informatique, charges, remboursements, assurances… Si un médecin de secteur I reçoit 3 patients/h à 23€, il ne peut que payer ses frais !!!

Au bloc opératoire le chirurgien a des frais supplémentaires : une salle, du matériel, une assurance responsabilité civile propre pour ses activités, charges… Son coût horaire de fonctionnement est de 125€ de l'heure.

Pour l'ablation d'un cancer du testicule qui dure 1h30, coût pour l'entreprise chirurgicale 200€, le tarif sécu est de 96€. Perte au tarif opposable de 104€.11

Césarienne JQGA004 : temps opératoire “table à table” : 2h : tarif SS : 313€50. Gain au tarif opposable 50€ pour 2h de travail. Pour l'anesthésiste : 24137.

Hystérectomie : ablation utérus : 300€, temps opératoire 3h : gain au tarif de remboursement : 0€ // soit l’hystérectomie d'un gros chien : 300-500€.

Néphrectomie élargie laparo : Temps opératoire : 4h : tarif SS 460€ : perte au tarif opposable : 140€.

Ainsi un chirurgien libéral devra-t-il facturer à ses patients au moins 150€ de l'heure au bloc et 100€ l'heure de consultation pour gagner pour lui 25€.

Les tarifs techniques, eux, n'ont pas évolué depuis des années (12,5% en août 2004, sur certains actes) : sans honoraires complémentaires, il est très difficile de rentabiliser une activité opératoire.

conséquences d'une suppression du secteur à honoraires libres

L’assurance-maladie dépense 2 milliards € par an pour prendre en charge les cotisations des médecins libéraux des secteurs I.12 Si tous les médecins de secteur II passent obligatoirement en secteur I, les cotisations sociales prises en charge augmenteront de 600 à 800 millions €.

Les médecins de secteur II réalisent 20 % d'actes en moins. En passant en secteur I, les médecins augmenteront le nombre d'actes pour maintenir leur chiffre d'affaires pour payer leurs salariés et maintenir leurs revenus.

Plusieurs milliers de médecins partiront à la retraite ou cesseront leur activité, aggravant le déficit d'offre de soins.

évolutions sociales et législatives qui vont encore fragiliser les entreprises médicales libérales

Un certain nombre de mesures fragilise encore les entreprises libérales :

              - encadrement ou fermeture du secteur II.

          - discussion par la Cour des Comptes de supprimer la prise en charge des cotisations sociales des médecins de secteur I, aujourd'hui 0,1%. Elles risquent ainsi de passer à 11%.

               - diminution du point retraite été 2012 : perte de 20 %

             - augmentation des charges sociales du RSI, en 2012, 5,9 %, avec un plafond à 185 000€.  Demain les cotisations pourraient passer à 11% et le plafond devrait être supprimé.

              - augmentation de la CSG aujourd'hui 8 %, demain 10 -12 % ?

              - sanction pour la non-télétransmission (objectif 75%), max : 15 000€/an.

           - tiers-payant pour les 4 millions de patients bénéficiant de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ACS, qui vont se rajouter aux 7 millions de CMU, CMU-C, et AME. Soit 11 millions de tiers-payant.

            - à partir de lundi 1er octobre 2012, 3 000 dermatologues et 800 chirurgiens plasticiens vont devoir appliquer une TVA de 19,6 % aux actes médicaux « qui ne peuvent être considérés comme des soins car ils ne poursuivent pas une finalité thérapeutique », indique le Bulletin officiel des finances publiques (BOFIP-impôts) après réactualisation de Bercy.

La Cour des Comptes cette année a publié : « la prise en charge des cotisations sociales des libéraux est un joli cadeau sans contrepartie », (oubliant les accords des premières conventions !!! ). L’assurance-maladie dépense 2,2 milliards € par an pour prendre en charge les cotisations des médecins libéraux. Une « contribution substantielle aux revenus », note la Cour : pour les médecins de secteur I, cela représente 18 % de leur revenu en 2008. « Mais il n’y a pas de contrepartie réelle en terme de facilité et d’équité d’accès aux soins », dénonce-t-elle. Elle recommande donc de recentrer le dispositif sur l’objectif d’une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire en le modulant en fonction de la zone d’installation.

Article 5 de la convention médicale de Juillet 2011 :

Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l’ACS

            Les personnes et leurs ayant-droit exonérés ou non du ticket modérateur pouvant prétendre au dispositif d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) défini à l’article L. 863-1 du code de la sécurité sociale sont dispensés de l’avance des frais pour les soins réalisés dans le cadre du parcours de soins coordonnés par le médecin traitant, le ou les médecins correspondants et les médecins en accès spécifique.

            Cette procédure dite de « tiers payant social » contribue à l’amélioration de l’accès aux soins et à la lutte contre les inégalités en permettant aux assurés qui rencontrent des difficultés financières de bénéficier de la dispense d’avance de frais.

           Les assurés bénéficiaires de ce dispositif d’aide se voient remettre par l’organisme d’assurance maladie dont ils dépendent une attestation de tiers payant social.

             La dispense d’avance des frais est donc accordée systématiquement par le médecin, dans le cadre du parcours de soins, aux bénéficiaires de l’ACS soit sur présentation de l’attestation de tiers payant social, soit sur la base de l’information mise à disposition via les télé-services de l’assurance maladie. Cette dispense d’avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d’assurance maladie obligatoire.

             Les partenaires conventionnels constatent qu’actuellement dans 74 % des cas, les assurés bénéficiaires de l’ACS se voient offrir la dispense d’avance des frais par leur médecin traitant. L’assurance maladie s’engage à informer l’ensemble des médecins, et tout particulièrement les médecins traitants, des droits à la dispense d’avance des frais pour les bénéficiaires de l’ACS.

            Les Commissions Paritaires locales sont tenues régulièrement informées de la progression du taux de tiers payant.

Article 6 de la convention médicale de Juillet 2011 :

Le tiers-payant pour certains actes et coefficients visés

            Les médecins amenés à facturer les actes suivants particulièrement coûteux pratiquent la dispense d’avance des frais au profit des assurés sociaux.

           La dispense d’avance des frais s’applique aux actes de spécialités dont le coefficient ou le tarif est égal ou supérieur à celui visé à l’article R. 322-8 du code de la sécurité sociale.

            Cette exigence de seuil est supprimée pour les malades exonérés du ticket modérateur ou assimilés.

Article 7 de la convention médicale de Juillet 2011 :

Le tiers-payant dans le cadre de la permanence des soins

            Dans le cadre d’une intervention du médecin d’astreinte suite à la demande du médecin chargé de la régulation ou du centre d’appel de l’association de permanence des soins, le patient bénéficie de plein droit d’une dispense d’avance de frais. Cette dispense d’avance de frais est réalisée sur la part des remboursements correspondant à la prise en charge des régimes d’assurance maladie obligatoire.

conclusion

          La suppression aujourd'hui du secteur à honoraires libres sans valorisation notable du tarif de remboursement est une mesure qui anéantira la médecine libérale française en particulier au niveau des blocs opératoires où 75 % des médecins sont en secteur II.

           Les politiques qui feront ce choix devront en assumer les conséquences.

         Médecins de tous secteurs, l'heure de vérité approche: serez-vous asservis définitivement aux mutuelles et aux caisses ? ou saurez-vous retrouver l'honneur et la dignité ?

Bien confraternellement.

Sources :

1. Ordonnance du 19 octobre 1945

2. Décret n°60-451 du 12 mai 1960, modifié par le décret n°66-21 du 7 janvier 1966.

3. Loi n°71-525 du 03 février 1971

4. Arrêté du 29 octobre 1971

5. Arrêté du 30 mars 1976 : approbation de la convention nationale des médecins du 03/02/1976. (Tarifs des honoraires ; annexes I & II). JO du 1er avril 1976

6. Arrêté du 2 mai 1979 : approbation de l'avenant n° 5 à la convention nationale des médecins, visant à modifier l'annexe à la convention nationale du 03-02-1976 et fixant les tarifs d'honoraires pour les soins dispenses aux assures sociaux et à leurs ayants droit. JO du 6 juin 1979.

7. Arrêté du 5 juin 1980 : approbation de la convention conclue entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et conjointement la Caisse centrale de secours mutuels agricoles et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Fédération des médecins de France. JO du 6 juin 1980

8. Article 35.1 de la dernière convention de juillet 2011

9. la loi du 13 août 2004 (respect du dispositif du médecin traitant)

10. http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ip483.pdf.DU BLOCAGE DES PRIXVERS LA DÉRÉGLEMENTATION

11. Codage CCAM.  http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php

12. Rapport de la cour des comptes 2012.

13. INSEE : dépense de santé en 2010, Source : Drees, comptes de la santé

14. FHP. Complémentaires santé :  http://documentation.fhp.fr/documents/16476S.pdf

15. DREES. Les mutuelles en France : un panorama économique en 2001. Études et résultats N° 299, mars 2004

16. Publié le 1er mars 2004, Philippe ROUSSEL – Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

17. Médecins exerçant en secteur 2 en 2010 – Assurance Maladie – 17 mai 2011

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