Un petit point d'histoire conventionnelle pas si nette

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Didier Legeais

par le dr didier legeais, chirurgien urologue secteur II, président du syndicat des médecins de l'isère, vice-président du cdom de l'Isère, membre du conseil d'administration du syndicat national des urologues français, vice-président de l'union des chirurgiens de france, ancien président national de l'isnih et de l'inscca

Dépassements d'honoraires : Les vérités qui dérangent.  Mythes et réalités du tarif de remboursement et des honoraires médicaux !

En raison des dépassements d'honoraires les français ne peuvent plus se faire soigner : le reste à charge serait devenu inacceptable. Comment en sommes-nous arrivés-là ? Pourquoi aucun politique n'a-t-il réussi à empêcher cette dérive tarifaire inacceptable ? Telle est la communication actuelle servie par la quasi totalité des médias et par des millions de nos concitoyens manipulés par la propagande et le fantasme, légitimement agacés par le sentiment d'être le dindon de la farce.

Après avoir payé la sécurité sociale, la complémentaire santé, ils doivent payer les honoraires du médecin. Tout cela en oubliant finalement que tout le système de financement n'a été créé que pour honorer les médecins et que sans eux le système n'existe pas ! Supprimer demain le secteur II c'est faire disparaître la chirurgie française libérale qui assure 65 % des actes chirurgicaux !!!

1928 : Assemblée Constitutive de la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF). Elle pose les bases de la médecine libérale autour de 5 principes :

                        - le libre choix du médecin par le malade 

                        - le respect du secret professionnel 

                        - la liberté de prescription 

                        - le paiement à l’acte 

                        - l'entente directe sur le prix entre le patient et le médecin.

Certains principes ont toutefois été progressivement remis en question.

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1945 : création de la Sécurité Sociale par les ordonnances du 19 octobre 19451 :

des conventions départementales sont négociées dans chaque département avec les syndicats de médecins. Sont actés :

                        - le libre choix du médecin ;

                        - le paiement direct des honoraires ;

                        - le remboursement par les caisses.

Pour la première fois les tarifs sont négociés. La convention est négociée tous les cinq ans.

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1960 - 1966 : Les conventions suivantes sont toujours départementales. Trois formes de dépassements d'honoraires sont autorisées pour attirer plus de médecins à adhérer à ces conventions :

                        - DF : dépassement pour fortune du patient ;

                        - DN : dépassement pour notoriété du médecin ;

                        - DE : dépassement pour exigence de lieu et de temps par le patient.

Plafonnement des tarifs par arrêté ministériel en 1960, mais sur le terrain les médecins continuent à garder leur liberté tarifaire.

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1971 : La hausse rapide du nombre de médecins dans les années 1960, leur a fait craindre une diminution de leurs revenus, qui les a conduits à accepter la première convention nationale en 1971.

- Scission au sein de la CSMF avec départ d'un groupe de médecins, qui crée la FMF, avec engagement des caisses (CNAM, CANAM, MSA) à faire évoluer régulièrement les tarifs des soins médicaux.

- Pour la première fois la convention lie de façon automatique tous les médecins, à l’exception de ceux qui manifestent individuellement leur refus. Les partenaires conventionnels s'engagent à revoir la nomenclature des actes servant à l’établissement des tarifs médicaux conventionnels. La convention est signée pour quatre ans, les tarifs doivent être revus tous les ans par arrêté.

- En raison d'une non-évolution tarifaire, un certain nombre de médecins avec des “qualités particulières” n'adhèrent plus à la convention, un accord national crée une option de secteur : le Dépassement Permanent. Il s'agit d'un “dépassement tarifaire” bénéficiant des mêmes avantages que les tarifs “opposables” : cotisations sociales, remboursement pour le patient dit secteur I avec DP.

- Mise en place d'un numerus clausus cette année-là.

                                                - 1971-1972 : 8 588 places ;

                                                - 1992- 1998 : diminution jusqu'à 3 500 ;

                                                -  2012 : ré-augmentation jusqu' à 7 500.

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1976 - 1980 : La deuxième convention nationale fait apparaitre pour la première fois la notion de tiers-payant pour les actes lourds effectués au cours d’une hospitalisation dans un établissement privé. Un arrêté de 1979 envisage l’expérimentation de formes nouvelles de distribution des soins…

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1980 - 1985 : La troisième convention est signée en faisant apparaître un nouveau secteur d'exercice, devant l'impossibilité des Caisses d'Assurance Maladie de valoriser les honoraires.

Ce nouveau secteur est une évolution du secteur avec DP qui est fermé. Ce secteur dit à “honoraires libres” ou deuxième secteur d'exercice autorise tous les médecins qui le souhaitent à pratiquer leurs honoraires avec “tact et mesure”.

Le 29 mai 1980 : le secteur II est créé pour permettre une évolution des tarifs alors que le tarif de remboursement (opposable) ne peut pas évoluer comme l'inflation (8-12%/an).  Le choix du secteur doit toujours être possible.

              - Les médecins du secteur II renoncent aux avantages sociaux du  secteur I. Avantages sociaux du secteur I qui représentent plus de 2 milliards d'€ pour la Sécurité Sociale en 2011.

              - Il est mis en place de nouvelles instances locales de régulations conventionnelles pour la maîtrise des dépenses.

                   - Création en 1981 du syndicat MGFrance et du syndicat SML.

                   - Le médecin de secteur II a le choix entre une cotisation assurance maladie auprès de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie) : 11% de son bénéfice ou auprès du RSI (Régime Social des Indépendants) : 5,9 % de son bénéfice, avec un plafond à 185 000.

             - Le médecin de secteur I cotise auprès de la CPAM : 0,11%, la différence étant prise en charge par la CPAM dans le cadre de la convention médicale.

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1990 : La convention a fermé le secteur II.

Suite aux pressions des internes et des chefs de clinique mobilisés pendant plus de 3 mois, le secteur II a été remis en place avec des conditions d’accès plus restrictives : il faut désormais que les praticiens soient détenteurs de certains titres (par exemple ancien chef de clinique des universités ou encore ancien assistant des hôpitaux généraux). Le choix du secteur ne peut se faire qu’au moment de la première installation. Cette réalité “sélective” est toujours en vigueur (article 35.1 de la convention médicale de Juillet 2011.8

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Août 20049 : création d'un Dépassement Autorisé pour rechercher une valorisation tarifaire du tarif opposable obsolète (DA). Dans le cas où le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonné tel qu’il est défini, le médecin conventionné en secteur I peut facturer un dépassement «autorisé». Ce DA ne peut se cumuler avec le DE, et son montant est plafonné à 17,5% du tarif opposable.

Le 24 Août 2004 : les syndicats signent un accord conventionnel sous la  pression des chirurgiens qui menacent de quitter le territoire national pour permettre aux anciens CCA et Assistants enfermés dans le secteur I de pouvoir choisir à nouveau le secteur à honoraires libres (secteur II).  Cet accord ne sera jamais appliqué :

(9). Les signataires du présent s’engagent à mettre fin, au plus tard le 30 juin 2005 et toutes spécialités confondues, à la problématique des anciens chefs de clinique des universités – assistants des hôpitaux, anciens assistants des hôpitaux généraux ou régionaux n'appartenant pas à un CHU, anciens assistants des hôpitaux spécialisés, praticiens-chef de clinique ou assistants des hôpitaux militaires, praticiens temps plein hospitalier dont le statut relève du décret no 84-131 du 24 février 1984 qui ne peuvent actuellement disposer d’un choix de secteur d’exercice en leur rendant ce choix.

Après plusieurs tentatives de créer un secteur optionnel, la dernière convention a maintenu les équilibres Secteur I et Secteur II lors de sa signature en juillet 2011.

Le secteur II a été créé pour permettre une évolution tarifaire rendue impossible par le décalage grandissant entre l'inflation et le tarif opposable. Les honoraires des médecins secteur II supérieurs au tarif de remboursement sont la conséquence de l ‘incapacité des caisses à faire évoluer le tarif opposable !

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2010, Le syndicat “le Bloc” qui réunit l'UCDF, l'AAL et le SYNGOF a été créé en 2010. Ses excellents résultats aux élections professionnelles des URML lui ont permis de participer légitimement aux discussions conventionnelles.

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2011 : Le Bloc a refusé de signer la dernière convention devant l'absence de revalorisation du tarif opposable et l'absence de réouverture du choix de secteur pour les médecins bloqués en secteur I et du non respect de l'accord d'août 2004.

Il s'est élevé contre le paiement à la performance qui est une attaque sans précédents de l'indépendance professionnelle.

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Octobre 2012 :

             Signature de l'Avenant 8 par la CSMF, le SML, MGFrance : revalorisation saupoudrée du tarif de remboursement des médecins de secteur I financée par des baisses tarifaires des radiologues, biologistes, ophtalmologues, anesthésistes… en échange de la mise sous contrôle totale des honoraires des médecins de secteur II avec objectif affiché d'une fermeture du secteur II en quelques années.

            Naissance des "Médecins ne sont pas des Pigeons" crée par le Docteur Philippe Letertre et de l'Union Française pour une Médecine Libre - UFML - présidée par le Docteur Jérôme Marty.

Sources :

1. Ordonnance du 19 octobre 1945

2. Décret n°60-451 du 12 mai 1960, modifié par le décret n°66-21 du 7 janvier 1966.

3. Loi n°71-525 du 03 février 1971

4. Arrêté du 29 octobre 1971

5. Arrêté du 30 mars 1976 : approbation de la convention nationale des médecins du 03/02/1976. (Tarifs des honoraires ; annexes I & II). JO du 1er avril 1976

6. Arrêté du 2 mai 1979 : approbation de l'avenant n° 5 à la convention nationale des médecins, visant à modifier l'annexe à la convention nationale du 03-02-1976 et fixant les tarifs d'honoraires pour les soins dispenses aux assures sociaux et à leurs ayants droit. JO du 6 juin 1979.

7. Arrêté du 5 juin 1980 : approbation de la convention conclue entre, d'une part, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et conjointement la Caisse centrale de secours mutuels agricoles et la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et, d'autre part, la Fédération des médecins de France. JO du 6 juin 1980

8. Article 35.1 de la dernière convention de juillet 2011 .

9. la loi du 13 août 2004 (respect du dispositif du médecin traitant)

10. http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ip483.pdf.DU BLOCAGE DES PRIX VERS LA DÉRÉGLEMENTATION

11. Codage CCAM.  http://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php

12. Rapport de la cour des comptes 2012.

13. INSEE : dépense de santé en 2010, Source : Drees, comptes de la santé

14. FHP. Complémentaires santé :  http://documentation.fhp.fr/documents/16476S.pdf

15. DREES. Les mutuelles en France : un panorama économique en 2001. Études et résultats N° 299, mars 2004

16. Publié le 1er mars 2004, Philippe ROUSSEL – Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)

17. Médecins exerçant en secteur 2 en 2010 – Assurance Maladie – 17 mai 2011

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