Pratique tarifaire excessive

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* =information obligatoire
Votre civilité *
Monsieur
Madame

Â

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Â

Votre prénom *

Â

Votre date de naissance *

Â

Votre adresse mail *

Â

Votre adresse postale *

Â

Code postal *

Â

Ville *

Â

Pays *

Â

Votre spécialité *

Â

Votre type de pratique *
Externe
Interne
Chef de clinique ou équivalent
PH
MCU-PH
PU-PH
Autre

Â

Votre secteur d'activité *
Hospitalier
Libéral
Mixte
Autre

Â

Secteur *
1
2
3

Â

Exposez votre situation *

Â

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